第39章 不做检查VS冠脉造影
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画面再次回到心内科病房。
查房队伍沿走廊往里走。
查到24床双人间时，林建东停下了脚步。
“这应该是昨天新收的病人。”林建东回头看向查房队伍，“谁是管床医生，先来汇报一下病史。”
陆仁三人并没有收治这个患者，他们各自收治患者的任务已经结束了。
“林主任，昨天是我接诊这个患者的。”
这时候，一个圆脸高个子的男生突然站了出来。
他就是昨天在陆仁判读心电图时，提出质疑的那个本院实习生林浩。
“好，你开始汇报吧。”
林浩自信地点点头，开口便道：“患者反复胸闷胸痛半个月，安静的时候明显，活动开了反而轻点，每次持续十几分钟到半小时不等，伴心慌、失眠，查体没见异常，心电图提示胸前导联广泛T波倒置，心脏超声、心肌酶、肌钙蛋白、血脂血糖全正常，胸部CT也没见器质性病变。”
患者的病史很简单，林浩几下就讲完了。
随即，林建东目光扫过一众实习生，开口问道：“你们哪个实习生说说，下一步诊治计划怎么定。”
陈越心里一动，往前站了半步。
这个病人的病历他昨天特意翻了，晚上回公寓还查了两篇相关文献，思路早就捋顺了。
为的就是在今天主任查房的时候好好表现。
“好，陈越，你来说吧。”林建东道。
陈越清了清嗓子，开门见山道：
“第一，患者有明确的胸闷胸痛症状，且心电图存在T波倒置改变，临床上不能排除冠心病、不稳定型心绞痛。”
“第二，部分冠心病患者早期心肌酶、心脏超声可以完全正常，不能因为阴性结果就排除诊断。”
“第三，患者症状反复发作，有明确的造影指征，尽早明确诊断，才能针对性治疗。如果造影没问题，再考虑其他病因。”
陈越从症状到辅助检查，再到诊疗指征，一条一条说得条理分明。
说完，他的视线扫过周围的规培生，见几个人都点头附和，心里更踏实了些。
这是心内科最标准的诊疗思路，不会错。
林建东没表态，转头看向刘雅琪：“你呢？”
刘雅琪愣了一下，陈越已经说得这么周全，她本来就没太成型的想法，连忙小声接话：“我…我同意陈师兄的看法，患者症状明显，心电图有异常，确实该进一步造影明确诊断，另外可以加做24小时动态心电图，排查一下心律失常。”
她说得拘谨，补充的内容也都是常规检查，没什么新意。
林建东淡淡“嗯”了一声，最后看向站在队伍偏后的陆仁：“陆仁，你也同意直接做造影？”
所有人的目光都转了过去。
陈越也侧过头，等着陆仁附和。
毕竟这是临床常规操作，他不觉得陆仁能说出别的来……
陆仁往前站了半步。
他神色平静，没有半分犹豫道：
“主任，我不建议首选冠脉造影。”
话音落下，队伍里泛起一阵细微的骚动。
几个规培生都抬起头，惊讶地看着他。
胸闷伴T波倒置，临床上大多直接安排造影排查，陆仁当众说不同意，多少有点出人意料。
陈越脸上的自信僵了一瞬，随即皱起眉，等着他说理由。
林建东眼里闪过一丝兴趣：“哦？说说为什么。”
陆仁的目光先落在患者身上，停留了两秒，才缓缓开口：
“第一，患者三十四岁女性，无高血压、糖尿病、高脂血症，无吸烟史，无早发冠心病家族史，冠脉危险因素几乎都没有，患器质性冠心病的概率非常低！”
“第二，患者心电图是V1到V6广泛T波倒置，没有对应导联的ST段偏移，不符合典型缺血性心电图的定位特点，更偏向功能性改变。”
“第三，患者胸痛位置不固定，呈游走性，持续时间长短不一，安静、情绪差时发作，活动后反而减轻，不符合劳力性心绞痛的特点。”
说完这些，陆仁微微一顿，又补充道：“刚才进来的时候，我注意到患者手指反复绞着被角，情绪焦虑。”
“追问病史的话，大概率有长期失眠、情绪紧张的情况，综合来看，心脏神经官能症的可能性更大，而不是冠心病。”
“下一步的话，我建议先做运动平板试验。”
“如果都没问题，基本可以排除器质性心脏病，重点放在调节植物神经、情绪干预上，没必要直接上有创造影，甚至连冠脉CTA都没必要，毕竟造影有辐射，还有造影剂肾损伤的风险，能无创解决的，就不用让病人白遭罪。”
一段话讲完，病房里顿时鸦雀无声。
陈越博士说，要做冠脉造影进行确诊。
但是陆仁却说，患者不仅冠脉造影不用做，甚至连冠脉CTA都不用做！
一个做了心内科最顶级的检查，一个却连CTA都不做。
两者的差距，可想而知！
床上的患者眼睛一下子亮了，连忙点头：“对对对医生！我就是晚上睡不着，越想胸口越闷，出去逛逛街、跟人聊聊天反而就好了，我跑了好几个医院，都说我可能是心脏病，让我做造影，我都怕一下子就猝死了……”
一旁的家属也赶紧接话：“是啊，她这大半年睡眠一直不好，总担心自己得重病，越担心胸口越疼，我们都快愁死了。”
林建东点点头，看向陆仁的眼神里，欣赏又浓了几分。
一旁的陈越皱了皱眉，往前站了半步，质疑道：
“陆医生说的功能性因素我认同，但有两个问题。第一，患者胸前导联广泛T波倒置是客观存在的，正常健康人不会出现这种表现，哪怕概率低，也不能完全排除微血管性心绞痛或者早期冠脉病变。万一漏诊了，后续出问题风险很大。”
“第二，患者这次住院也是因为单位体检卡了心电图，没有明确排除冠心病的诊断，单位不让她复工，造影虽然有创，但结果最直接，能一锤定音，也能解决她的实际诉求。”
旁边的林浩也小声附和了一句：“是啊，陈师兄说得对，我们门诊也经常碰到这种，不做造影病人和单位都不放心，最后还是得做。”
病房里安静了片刻，大家都看向陆仁，想听听他怎么回应。
一旁的林建东也只是笑了笑，没有发声，只是饶有兴趣地看向陆仁，想看看他会如何回答。
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查房队伍沿走廊往里走。
查到24床双人间时，林建东停下了脚步。
“这应该是昨天新收的病人。”林建东回头看向查房队伍，“谁是管床医生，先来汇报一下病史。”
陆仁三人并没有收治这个患者，他们各自收治患者的任务已经结束了。
“林主任，昨天是我接诊这个患者的。”
这时候，一个圆脸高个子的男生突然站了出来。
他就是昨天在陆仁判读心电图时，提出质疑的那个本院实习生林浩。
“好，你开始汇报吧。”
林浩自信地点点头，开口便道：“患者反复胸闷胸痛半个月，安静的时候明显，活动开了反而轻点，每次持续十几分钟到半小时不等，伴心慌、失眠，查体没见异常，心电图提示胸前导联广泛T波倒置，心脏超声、心肌酶、肌钙蛋白、血脂血糖全正常，胸部CT也没见器质性病变。”
患者的病史很简单，林浩几下就讲完了。
随即，林建东目光扫过一众实习生，开口问道：“你们哪个实习生说说，下一步诊治计划怎么定。”
陈越心里一动，往前站了半步。
这个病人的病历他昨天特意翻了，晚上回公寓还查了两篇相关文献，思路早就捋顺了。
为的就是在今天主任查房的时候好好表现。
“好，陈越，你来说吧。”林建东道。
陈越清了清嗓子，开门见山道：
“第一，患者有明确的胸闷胸痛症状，且心电图存在T波倒置改变，临床上不能排除冠心病、不稳定型心绞痛。”
“第二，部分冠心病患者早期心肌酶、心脏超声可以完全正常，不能因为阴性结果就排除诊断。”
“第三，患者症状反复发作，有明确的造影指征，尽早明确诊断，才能针对性治疗。如果造影没问题，再考虑其他病因。”
陈越从症状到辅助检查，再到诊疗指征，一条一条说得条理分明。
说完，他的视线扫过周围的规培生，见几个人都点头附和，心里更踏实了些。
这是心内科最标准的诊疗思路，不会错。
林建东没表态，转头看向刘雅琪：“你呢？”
刘雅琪愣了一下，陈越已经说得这么周全，她本来就没太成型的想法，连忙小声接话：“我…我同意陈师兄的看法，患者症状明显，心电图有异常，确实该进一步造影明确诊断，另外可以加做24小时动态心电图，排查一下心律失常。”
她说得拘谨，补充的内容也都是常规检查，没什么新意。
林建东淡淡“嗯”了一声，最后看向站在队伍偏后的陆仁：“陆仁，你也同意直接做造影？”
所有人的目光都转了过去。
陈越也侧过头，等着陆仁附和。
毕竟这是临床常规操作，他不觉得陆仁能说出别的来……
陆仁往前站了半步。
他神色平静，没有半分犹豫道：
“主任，我不建议首选冠脉造影。”
话音落下，队伍里泛起一阵细微的骚动。
几个规培生都抬起头，惊讶地看着他。
胸闷伴T波倒置，临床上大多直接安排造影排查，陆仁当众说不同意，多少有点出人意料。
陈越脸上的自信僵了一瞬，随即皱起眉，等着他说理由。
林建东眼里闪过一丝兴趣：“哦？说说为什么。”
陆仁的目光先落在患者身上，停留了两秒，才缓缓开口：
“第一，患者三十四岁女性，无高血压、糖尿病、高脂血症，无吸烟史，无早发冠心病家族史，冠脉危险因素几乎都没有，患器质性冠心病的概率非常低！”
“第二，患者心电图是V1到V6广泛T波倒置，没有对应导联的ST段偏移，不符合典型缺血性心电图的定位特点，更偏向功能性改变。”
“第三，患者胸痛位置不固定，呈游走性，持续时间长短不一，安静、情绪差时发作，活动后反而减轻，不符合劳力性心绞痛的特点。”
说完这些，陆仁微微一顿，又补充道：“刚才进来的时候，我注意到患者手指反复绞着被角，情绪焦虑。”
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“下一步的话，我建议先做运动平板试验。”
“如果都没问题，基本可以排除器质性心脏病，重点放在调节植物神经、情绪干预上，没必要直接上有创造影，甚至连冠脉CTA都没必要，毕竟造影有辐射，还有造影剂肾损伤的风险，能无创解决的，就不用让病人白遭罪。”
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陈越博士说，要做冠脉造影进行确诊。
但是陆仁却说，患者不仅冠脉造影不用做，甚至连冠脉CTA都不用做！
一个做了心内科最顶级的检查，一个却连CTA都不做。
两者的差距，可想而知！
床上的患者眼睛一下子亮了，连忙点头：“对对对医生！我就是晚上睡不着，越想胸口越闷，出去逛逛街、跟人聊聊天反而就好了，我跑了好几个医院，都说我可能是心脏病，让我做造影，我都怕一下子就猝死了……”
一旁的家属也赶紧接话：“是啊，她这大半年睡眠一直不好，总担心自己得重病，越担心胸口越疼，我们都快愁死了。”
林建东点点头，看向陆仁的眼神里，欣赏又浓了几分。
一旁的陈越皱了皱眉，往前站了半步，质疑道：
“陆医生说的功能性因素我认同，但有两个问题。第一，患者胸前导联广泛T波倒置是客观存在的，正常健康人不会出现这种表现，哪怕概率低，也不能完全排除微血管性心绞痛或者早期冠脉病变。万一漏诊了，后续出问题风险很大。”
“第二，患者这次住院也是因为单位体检卡了心电图，没有明确排除冠心病的诊断，单位不让她复工，造影虽然有创，但结果最直接，能一锤定音，也能解决她的实际诉求。”
旁边的林浩也小声附和了一句：“是啊，陈师兄说得对，我们门诊也经常碰到这种，不做造影病人和单位都不放心，最后还是得做。”
病房里安静了片刻，大家都看向陆仁，想听听他怎么回应。
一旁的林建东也只是笑了笑，没有发声，只是饶有兴趣地看向陆仁，想看看他会如何回答。
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